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La toxoplasmose

    Incidence

Quelques chiffres : 50 % de la population en est atteinte, 60 à 80 % des femmes sont protégées au moment de la grossesse. 200 000 à 300 000 infections surviennent chaque année dont 5000 chez les femmes enceintes soit environ 1% des grossesses La fréquence annuelle de la toxoplasmose congénitale est de 1000 à 2000 cas par an. Dans 90% des cas, elle passe totalement inaperçue et 175  bébés en gardent des séquelles.

Cycle de contamination de l‘animal vers l’homme.

C’est une maladie transmise par un parasite, Toxoplasma gondii, dont le chat est un hôte privilégié. Ce parasite peut contaminer la terre, l’eau, les légumes et les herbivores. L’homme peut être infecté par contact direct avec les chats, mais aussi en mangeant une viande mal cuite ou des crudités mal lavées.

En France, les enquêtes montrent qu’au moins 60% des chats (plus chez les chats « chasseurs » ou sauvages que chez les chats domestiques) sont ou ont été infectés. Chez les chats, en particulier les jeunes, s’effectue la reproduction sexuée du parasite dans les cellules de la muqueuse intestinale permettant ensuite la formation puis l’émission de plusieurs millions d’oocystes (formes de kystes contaminants) dans le milieu extérieur. L’oocyste émis devient infectant après un séjour d’au moins 24 heures dans le milieu extérieur et viable plusieurs mois dans un sol humide. Ils sont en revanche détruits par la chaleur à 60 °C.

Les oocystes ingérés se dispersent dans l’organisme sous forme de kystes et se localisent principalement dans les tissus pauvres en anticorps comme le cerveau. Pendant cette phase de dispersion, la barrière placentaire peut être franchie.

Méthode de contamination

Les moyens de contracter le parasite sont divers :

-         Ingestion de viande contenant des kystes, d’eau souillée, de légumes ou fruits souillés par de la terre consommés crus ou peu cuits,

-         contact avec la litière du chat,

-         contact avec de la terre ou dans les bacs à sables souillés par des excréments de chats.

Conséquences fœtales, traitement, dépistage

La toxoplasmose, contractée au cours de la grossesse, a des conséquences graves sur le fœtus. Les risques les plus importants pour le fœtus se situent entre la 10ème et la 24ème semaine d’aménorrhée. L’atteinte est d’autant plus grave que la contamination survient durant les trois premiers mois de grossesse (lésions neurologiques, cécité, mort in utero, avortement) ; l’interruption médicale de grossesse est discutée si l’infection fœtale est de mauvais pronostic.

L’infection fait l’objet d’un traitement antibiotique selon des protocoles rigoureux nécessitant des surveillances biologiques, échographiques et une prise en charge spécifique à la naissance par une équipe médicale habilitée à traiter les bébés atteints de cette affection. En revanche, il est possible que le bébé ne présente aucun signe clinique si la contamination survient au cours du troisième trimestre. Une atteinte oculaire (choriorétinite) est souvent constatée à distance.

En début de grossesse, un test sérologique permet de connaître l’état immunitaire : des IgG positifs signifient une contamination ancienne et une absence de risque.  En cas de test sérologique négatif, une surveillance biologique mensuelle sera effectuée jusqu’à un mois après l’accouchement afin de dépister une infection tardive et de traiter le bébé.

Les femmes enceintes, qui ne sont pas immunisées, doivent prendre quelques mesures de précaution, mesures qui ne sont pas connues en fin de grossesse par 29% des femmes séronégatives.

Recommandations concernant la viande.

La destruction des oocystes est possible par :

-         La congélation de la viande d’épaisseur standard  à – 12 °C pendant au moins trois jours et plus encore selon l’épaisseur de la viande.

-         La cuisson « à cœur » de la viande soit une température de 67°C minimum ce qui correspond à un aspect extérieur doré voire marron, avec un centre rose très clair presque beige. Rappelons que les cuissons de types «  à point » et « saignante » correspondent respectivement à des températures de cuisson de 60 à 64 °C et de 52 à 58°C.

Recommandations concernant les légumes et les fruits.

-         La congélation des légumes ne garantit pas la destruction complète des oocystes.

-         Tous les légumes, fruits et plantes aromatiques doivent être lavés abondamment afin d’éliminer toutes traces de terre.

-         Préférer les légumes cuits aux crudités.

-         Eviter la consommation de crudités en dehors du domicile .

Recommandations générales :

-         Lavage des mains :

o       Avant et après manipulations d’aliments,

o       Avant tous les repas,

o       Après toutes manipulations de terre.

-         Nettoyage à l’eau abondante, bouillante si possible, des ustensiles et des surfaces ayant servi à la préparation du repas (grande résistance du parasite à l’eau de Javel).

-         Les chats :

o       Nourrir les chats avec de la nourriture industrielle évitant les aliments contaminés.

o       Faire nettoyer quotidiennement par une tierce personne sa litière avec rinçage à l’eau bouillante.

o       Les chats ayant toujours vécu en milieu fermé et s’alimentant avec de la nourriture industrielle ne sont pas exposés et ne sont pas contaminants.

 

 

En pratique :

La toxoplasmose  maladie parasitaire peut affecter gravement la santé du bébé. Le risque de transmission maximale se situe au troisième trimestre.

Une surveillance est impérative durant la grossesse.

Pour s’en prémunir, quelques précautions sont à observer :

Manger la viande bien cuite ;

Laver, cuire le plus possible les aliments qui ont été en contact avec la terre. Eplucher et rincer abondamment les fruits et légumes qui seront consommés crus, ainsi que les herbes aromatiques ;

Se laver les mains soigneusement après avoir touché de la viande crue, manipulé des crudités et après avoir été en contact avec un chat ou tout ce qui a pu être contaminé par ses excréments (litière…) si vous ne pouvez pas l’éviter ;

Jardiner en portant des gants et se laver les mains après toute contamination possible.

 

La listériose

Elle est due à une bactérie, Listeria monocytogenes, présente dans la terre, dans l’eau et sur les végétaux. Cette bactérie, qui survit très bien au froid, jusqu’à 3°, se multipliera dans le réfrigérateur s’il n’est pas nettoyé régulièrement (deux fois par mois, en désinfectant ensuite avec de l’eau de javel et en rinçant).

230 cas ont été relevés en 1998. On dénombre 12 cas de listériose pour 100000 grossesses ce qui est 17 fois plus important que le nombre de cas dans la population générale.

L’homme attrape la listériose en mangeant un aliment contaminé (fromages au lait cru, produits laitiers non pasteurisés et certaines charcuteries). La listériose est une maladie grave pendant la grossesse, généralement bénigne pour la mère, qui peut contaminer l’enfant in utero ou lors de l’accouchement et provoquer un avortement, un accouchement prématuré, entraînant sa mort dans les jours qui suivent. Après 28 semaines d’aménorrhée, la listériose entraîne 20% de mort in utero et 14% d’enfants morts nés; 40% des enfants sont infectés et 25% sont indemnes.

Elle se traduit classiquement par un syndrome pseudo-grippal (fièvre, frissons) avec des épisodes de fièvre répétitifs, mais qui peut prendre la forme d’un syndrome méningé, digestif ou urinaire. Une fièvre inexpliquée, même modérée, chez une femme enceinte doit faire suspecter une listériose et l’amener à consulter rapidement afin que soit réaliser un bilan diagnostic. L. monocytogenes est une bactérie très sensible aux antibiotiques (pénicilline G, ampicilline).

Evoluer dans un environnement sain et savoir se protéger ainsi que son bébé nécessite l’observance d’un certain nombre de pratiques qui sont rarement observées en temps normal mais qui peuvent éviter de nombreuses contaminations néfastes durant la grossesse .

 

En pratique :

Utiliser un sac isotherme pour emporter vos produits surgelés et réfrigérés entre le magasin et chez vous.

Préférer les aliments préemballés à ceux vendus en vrac.

Enlever les cartons d’emballage et les films plastique. Ranger les produits

 

les plus anciens à l’avant du réfrigérateur. Séparer les aliments crus des aliments cuits ou prêts à la consommation.

 Vérifier le bon réglage du réfrigérateur et du congélateur la température affichée doit aller de o° à 6° pour le réfrigérateur et être de -18° pour le congélateur.

Nettoyer le réfrigérateur avec de l’eau javellisée deux fois par mois.

Se laver les mains souvent et soigneusement. Bien laver les fruits, les légumes crus, les herbes aromatiques et les ustensiles de cuisine.

Bien cuire la viande, le poisson, et les aliments tels que les légumes qui ont été en contact avec la terre.

 
Ne jamais consommer un produit après sa date limite de consommation. Se conformer aux indications figurant sur l’emballage pour la consommation des produits après ouverture. Ne pas conserver les restes trop longtemps.

 

Eviter les aliments à risque pour la femme enceinte : certains produits de charcuterie, fruits de mer, viande crue, poissons crus ou fumés, surimi et tarama, germes de soja crus, le gruyère acheté râpé.

Enlever la croûte des fromages ; préférer les fromages au lait pasteurisé, les fromages de la famille des gruyères et les fromages fondus.

Préférer le Lait pasteurisé et U.H.T. au lait cru.

 
Référence : http://www.invs.sante.fr/publications/listeriose/reclist.html

 

 

L’alcool

Données statistiques :

Si la consommation d’alcool baisse en France, 6 % des femmes ont consommé plus que le seuil recommandé soit 2 verres pour les femmes . L’alcool représente 3 % des décès chez la femme.

On estime qu’une femme sur cinq âgée de 35 à 54 ans hospitalisée en 2000 est concernée par une alcoolisation excessive.

Les résultats du baromètre santé nutrition en 2002 révèlent que 27% des femmes de 18 à 75 ans déclarent avoir consommé de l’alcool (2 verres en moyenne) dans la journée précédant l’enquête.

D’après l’Expertise collective de l’INSERM intitulée « Alcool, effets sur la santé » (2001), 700 à 3000 enfants sur les 800 000 naissances annuelles sont susceptibles d’être concernés par un Syndrome Alcoolique Foetal (SAF) grave, avec un taux plus élevé sur l’île de la Réunion, dans le Nord Pas-de-Calais et en Bretagne. D’autres estimations rapportent une survenue du SAF de 0,97 pour 1000 naissances atteignant 43 pour 1000 lorsque l’alcoolisation est importante, c’est à dire supérieure à cinq verres par jour.

Dans l’enquête nationale périnatale de 1995 (Blondel et coll.,1996 4 ), 5 % des femmes ayant accouchées et interrogées en maternité déclaraient consommer au moins un verre d’alcool par jour pendant la grossesse; en 1998, ce pourcentage régressait pour atteindre 3,9 % (Blondel et coll.,1999 5 ).

On estime que 5 à 6 % des femmes enceintes consomment de l’alcool. En cas de grossesse, le retentissement fœtal est fréquent :10 à 20% des fœtus exposés sont atteints.

L’alcoolisation foetale est la première cause non génétique d’handicap mental chez l’enfant.

Or 17% des 15-24 ans, 13 % des 25-34 ans et 18 % des 35-49 ans ignoraient la recommandation d’abstinence durant une grossesse. La campagne « Zéro alcool pendant la grossesse » associé à un pictogramme ont permis de sensibiliser nombre de français, puisque 47 % des Français estiment que les risques pour le fœtus commencent dès le premier verre, contre seulement 25 % en novembre 2004.

Dépistage

Par une enquête alimentaire simple, il est important de repérer une éventuelle de consommation d’alcool même en l’absence de signes de dépendance ou de troubles du comportement.

Ce dépistage, (voir Annexe 18), qui pour être utile doit être fait dès que le désir d’avoir un enfant est émis, concerne les habitudes alimentaires, les boissons consommées lors des repas mais aussi lors de réceptions, de soirées ou de week-end festifs.

La simple reconnaissance de la consommation d’alcool doit inciter à dialoguer sur ce thème avec votre praticien, votre gynécologue et amener à cesser toute consommation.

Métabolisation

 

Equivalence alcool

Rappel : 1 gr d’éthanol apporte 7 kcal. Il y a autant d’alcool dans un verre de vin, de bière, un apéritif, un digestif ou une coupe de champagne c’est à dire entre 8 à 12 g d’alcool pur.

Si vous voulez connaître, de façon très précise, le nombre de gramme d’alcool dans une boisson alcoolisée, multipliez le volume bu en ml par le degré d’alcool et par 8 puis divisez par 1000.

Une coupe de champagne de 100 ml délivre 9,6 g d’alcool.

L’ingestion d’un verre quel qu’il soit fait monter l’alcoolémie assez rapidement avec un taux maximum en une demi-heure si la prise d’alcool se fait à jeun et une heure si elle a lieu au cours d’un repas. L’augmentation de l’alcoolémie est en moyenne de 0,30g/l pour chaque verre chez une femme de 50 kg. Le taux d’alcoolémie baisse par la suite lentement de 0,15 g par heure : il faut 2 h pour éliminer un verre d’alcool.

L’alcoolisation maternelle et fœtale, dès deux verres de vin par jour, entraîne plus fréquemment : avortements spontanés, prématurité, mortalité périnatale et reste une cause prépondérante de retard mental d’origine non génétique.

Toxicité

L’alcool, qui est un toxique, traverse la barrière placentaire. Le système enzymatique de détoxication de l’alcool (alcool déhydrogénase) est faiblement actif au deuxième mois de vie entraînant des concentrations d’alcool dans le liquide amniotique identique à l‘alcoolémie maternelle mais nettement plus prolongée avec une élimination plus lente dans le liquide amniotique ce qui induit une seconde intoxication lors de l’ingestion du liquide amniotique par le foetus.

L’atteinte neuronale, variable selon le taux d’imprégnation du fœtus et le moment de son exposition à l’alcool, comporte :

- une diminution de la multiplication des neurones et une altération de leur migration ,

- de mauvaises connexions entre les synapses des neurones ,

- la mort d’un nombre plus important de neurones,

- un retard à l’établissement des gaines de myéline qui accélèrent la transmission des influx nerveux,

- comme dernière conséquence, un poids de cerveau diminué.

 

 

 

Les conséquences pour le fœtus sont résumées dans le tableau ci dessous :

grossesse alcool

 

Le syndrome d’alcoolisme fœtal

 

Chez le nouveau-né:

Les caractéristiques cliniques typiques du syndrome d’alcoolisme fœtal (1,5 à 3,5 pour mille naissances par an en France) ne sont pas toujours faciles à dépister, en particulier dans les cas légers :

- Retard de croissance harmonieux, dont l’importance varie selon la dose ingérée, touchant à la fois la taille, le périmètre crânien et le poids (diminution de 80 g au minimum pour une consommation de 1 à 2 verres par jour et 160 g pour 3 verres et plus par jour).

- Microcéphalie avec un front bombé étroit,

- Fente oculaire étroite, rides aux coins des yeux,

- Oreilles basses décollées,

- Pont nasal profond,

- Nez court et aplati,

- Lèvre supérieure fine convexe,

- Absence de couloir entre la lèvre supérieure et le nez (philtrum),

- Développement mandibulaire anormal micrognathie ou rétrognathie.

D’autres traits sont moins communs: ptosis, strabisme, microphthalmie, rotation postérieure des oreilles, fente palatine ou labiale. Parmi les autres caractéristiques physiques, on trouve des anomalies au niveau cardiaque, au niveau des organes sexuels, des reins, ainsi que des extrémités et du squelette, des hernies diaphragmatiques, ombilicales ou inguinales.

La consommation au premier trimestre serait plutôt responsable de la dysmorphie (modification faciale) et du risque malformatif, alors que le risque de trouble du comportement existe toujours car le développement du cerveau dure tout au long de la grossesse et reste vulnérable à l’influence de l’alcool.

Caractéristiques neuro-comportementales associées au syndrome d’alcoolisme fœtal:

- sommeil réduit et perturbé,

- tremblements corporels,

- allongement des temps de réaction et peu de réponses rapides (persistant à l’âge de 6 mois),

- retard psychomoteur chez les nourrissons (persistant à 1 an)

Chez l’enfant, le syndrome d’alcoolisme fœtal se traduirait par des caractéristiques telles que:

- hyperactivité,

- retard dans le développement mental (12%),

- troubles de l’audition,

- difficultés d’attention, d’apprentissage : troubles du langage (30%), lecture, écriture,

- motricité fine entravée, trouble de la coordination,

- difficultés d’adaptation à de nouvelles situations,

- troubles de l’alimentation,

- anomalies de l’électroencéphalogramme (qui mesure l’activité électrique du cerveau),

- difficultés à retrouver un état émotionnel normal après un stress émotionnel (35%),

- comportements agressifs accrus (inhibition sociale réduite),

- comportements impulsifs, plus grande tendance à la morosité et à la dépression,

Il a été démontrée durant la grossesse que la consommation répétée plusieurs fois par mois de 3 verres d’alcool et plus en une seule fois majore la possibilité de voir se développer une dépendance à l’alcool chez l’adolescent. Ceci est d’autant plus marquée que la consommation se fait en début de grossesse. De même, on constate que 60 %des enfants atteints du syndrome d’alcoolisation fœtale développent une dépendance ultérieurement.

La prévention passe par la détection précoce de la consommation d’alcool afin d’éviter les malformations structurales du premier trimestre, les anomalies neuronales et le retard de croissance intra-utérin qui sont le fait d’une consommation durant les deux derniers trimestres de grossesse. Si l’abstinence semble impossible, il ne faut pas se décourager et tendre vers la consommation la plus faible possible plutôt que d’observer des périodes d’abstinence puis d’alcoolisation massive encore plus néfastes pour le fœtus.

Un interrogatoire et une information systématique sont donc nécessaires en début de grossesse.


En conclusion,

Il faut se rappeler que, malgré son statut de substance récréative, l’alcool est le produit d’addiction le plus dangereux pour le fœtus. Le pronostic à long terme des enfants exposés in utero à l’alcool est très défavorable avec une relation dose/effet mais une susceptibilité individuelle variable.

L’alcoolisation fœtale constitue la première cause de déficience intellectuelle de l’enfant en France ; il est aussi responsable de troubles graves de l’attachement mère-enfant, de troubles de la socialisation, de comportements agressifs, délictueux et addictifs.

logo alcool grossesse

 

 

Il est recommandé de s’abstenir de consommer de l’alcool pendant la grossesse.

 

En pratique :

2 heures pour éliminer un verre d’alcool ; l’alcool passe la barrière placentaire et altère la bonne mise en place des structures cérébrales du fœtus engendrant un syndrome d’alcoolisme fœtal.

Le degré d’altération est fonction du niveau de consommation :

- 30 g par jour soit trois verres entraîne un retard de croissance intra-utérin, possiblement un syndrome d’alcoolisme fœtal,

- Moins de 30 g par jour : pas de retard de croissance intra-utérin, absence d’anomalies physiques mais un retard du développement intellectuel avec un  QI inférieur de 7 points, un déficit fonctionnel (motricité fine) et des troubles du comportement.

Le café et le thé

Ils ne doivent pas être pris en trop grande quantité car les xanthines qu’ils contiennent sont des excitants. Il semble sage de ne pas dépasser deux tasses de café par jour ou quatre tasses de thé. Vous sachant enceinte et davantage sensible à l’effet de la caféine sur le sommeil, le rythme cardiaque, vous réduisez généralement de vous-même votre consommation.

L’action du café débute environ 30 mn après son absorption et ne dure que 2 à 3 heures. Les polyphénols oxydés contenus dans le thé lient l’effet de la théine ou caféine. La théine est libérée plus lentement et sur une plus longue durée pouvant aller jusqu’à 6 à 8 heures.

Le fœtus élimine plus lentement la caféine que sa maman. Au-delà de cinq tasses de café par jour le risque d’avortement pourrait être multiplié par deux.

Le café stimule le rythme cardiaque, la sécrétion de salive, la sécrétion acide de l’estomac et le transit intestinal. Mais il peut provoquer des brûlures d’estomac, il est donc déconseillé en cas de reflux gastro-oesophagien, d’ulcère gastrique ou duodénal.

Les antioxydants contenus dans le thé sont 4 fois plus puissants que la vitamine C et leur activité supérieure à la plupart des fruits et légumes ! Il contient plein de substances, vitamines et oligoéléments lui conférant des propriétés anti-cancéreuses. Il gène l’absorption du fer.

Pour les inconditionnelles du café ou du thé, consommez le léger, c’est-à-dire bien dilué et, pour le thé, notamment à cause des tanins agressifs pour la muqueuse gastrique ( 30% des tanins diffusent durant les trois premières minutes d’infusions).

 

Les principales sources de caféine

 

 

 

Vous remarquerez que des thés forts peuvent contenir autant de caféine que certains cafés et que la caféine est contenue dans d’autres produits comme le chocolat ou le coca-cola par exemple.

 

 

Tabac et grossesse.

Bien que cela ne concerne pas directement l‘alimentation chez la femme enceinte, il est indéniablement prouvé que la consommation de tabac nuit au développement fœtal. Le tabac réduit l’appétit donc agit sur la qualité de l’alimentation et celle du bébé.  Ses conséquences sont nombreuses tant avant la conception que pendant la grossesse mais aussi sur l’état de santé ultérieur de l’enfant et notamment sur son poids. Cette relation avec la poids de l’enfant est récente et détaillée dans cet article.

En fumant une cigarette, 4000 particules toxiques dont certaines sont cancérigènes sont inhalées. Le monoxyde de carbone inhalé se fixe 200 fois plus facilement que l’oxygène sur l’hémoglobine. En conséquence, le fœtus est privé d’une importante quantité d’oxygène nécessaire à son développement.

 

Le test de Fagerström permet d’évaluer le degré de dépendance envers le tabac (Annexe 19). Si vous êtres fumeuse, n’hésitez pas à vous tester et à en parler à votre médecin ou bien à consulter dans un centre référencé pour le sevrage tabagique.

Quelques chiffres.

 

Quelques statistiques pour inciter à stopper le tabac pour votre bien-être et celui du bébé :

- Actuellement en France, 50 % des femmes sont fumeuses et la consommation de tabac chez les femmes a augmenté de 17 % en 1972 à 39 % en 1995. On estime qu’en 2025, il y aura autant de décès par cancer du poumon que par cancer du sein.

- Une autre enquête , réalisée en 2003, montre que :

o vous êtes 37 % à fumer avant la grossesse ;

o 17 % fument au premier trimestre de la grossesse,

o 15 % au deuxième et 14 % au troisième.

- Dans cette enquête, 63 % des femmes fumeuses avaient donc arrêté leur consommation de tabac du fait de la grossesse, dont 85 % au tout début, 10 % au deuxième trimestre et 5 % au troisième de la grossesse. 29 % des femmes ont dit n’avoir reçu aucune information sur l’influence néfaste du tabac. Dans une autre enquête, 15% des femmes enceintes ont continué à fumer jusqu’à la fine de leur grossesse.

- Deux ans après l’accouchement, le taux de tabagisme était revenu à 20,5 %. Le taux d’arrêt du tabagisme était plus élevé si le score est bas au test de dépendance de Fagerström.

- La mesure du monoxyde de carbone (CO) dans l’air expiré montrait des taux de CO entre 6 et 11 ppm signifiant l’existence d’un tabagisme passif dans 13% des cas et de 11 ppm dans 34 % des cas signifiant un tabagisme actif. Des études montrent que plus le taux de CO dans l’air expiré est important pour la maman et pour le papa plus le retentissement fœtal est important avec un gestation plus courte, un périmètre crânien et un poids à la naissance du nouveau né plus bas. Cette mesure du taux de monoxyde de carbone permet de cibler les patientes les plus à risque.

- Par ailleurs deux enquêtes ont montré que le mode déclaratif seul sous-estimait de 20% le nombre de femmes fumeuses et de 50% le nombre de cigarettes fumées.

Les principaux constituants du tabac passent la barrière placentaire et peuvent atteindre le fœtus. Ainsi, le taux maternel de carboxyhémoglobine (hémoglobine porteuse de monoxyde de carbone plutôt que d’oxygène) varie de 5 à 15 % pour une consommation de 20 cigarettes par jour et celui du fœtus est égal à 1,8 fois celui de la mère.

Effets du tabagisme.

 

Effet pré-conceptionel :

 

Diminution de la fertilité et augmentation de la durée de conception d’autant plus majorée que le père est également fumeur.

Grossesse extra-utérine :

Les pics de nicotine entraînent des anomalies de la contractilité tubaire, un ralentissement des battements ciliaires des cellules des trompes utérines retardant la progression de l’œuf et favorisant sa nidation ectopique c’est à dire en dehors de la cavité utérine, une altération de l’adhésion de l’ovocyte au pavillon de la trompe.

Ce risque de grossesse extra-utérine varie en fonction du nombre de cigarettes :

Moins de dix cigarettes par jour = risque x 1,5

Plus de vingt cigarettes par jour = risque x 3

Plus de trente cigarettes par jour = risque x 5

On peut retenir le chiffre de 35% des grossesses extra-utérines qui seraient attribuables à la cigarette.

Le risque rejoint celui de la population générale si l’intoxication cesse un mois avant la conception.

Retentissement sur le déroulement de la grossesse :

Les effets sont nombreux :

- Avortements spontanés dus à la mauvaise qualité de l’endomètre pour la nidation, à la diminution du flux sanguin. Risque relatif de 1, 5 à 3.

- Accouchement prématuré par rupture prématurée des membranes: risque relatif*2

- Placenta bas inséré par hypoxémie et/ou altération de l’endomètre : Risque*2 à 3

- Hématome rétroplacentaire (H. R. P.) qui est un saignement se produisant entre le placenta et la paroi de l’utérus. Un saignement trop important risque de rompre les échanges vasculaires entre le placenta et votre utérus : Risque x 3 ; on estime que 5 à 25 % des H. R. P. sont attribuables au tabac. L’anoxie (le manque d’oxygène) périphérique explique la plus grande fréquence des décollements marginaux des placentas normalement insérés des femmes fumeuses.

- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) harmonieux est apprécié à 11,7% lors d’une étude française mesurant le monoxyde de carbone expiré chez les femmes enceintes fumeuses. Ceci permet de relier la perte de poids du bébé selon le taux de CO (monoxyde de carbone) expiré lui-même proportionnel à l’importance du tabagisme :

Effet du tabagisme en moyenne : – 200 g.

Tabagisme supérieur à 20 cigarettes par jour : – 458 g

- Mort fœtale : 11 % de mort fœtale in utéro sont dues au tabac. La stimulation permanente des récepteurs cérébraux à la nicotine impliqués dans le contrôle de la respiration et du sommeil d’une part, une cardiomyopathie (altération du muscle cardiaque) d’autre part, pourraient exposer le fœtus au risque de mort subite in utero.

Développement cérébral

La réduction du périmètre crânien à la naissance est associée de manière statistiquement significative au tabagisme maternel, avec une relation dose-effet. Cette réduction laisse craindre un développement cérébral anténatal insuffisant, notamment lorsque la réduction est supérieure ou égale à 15-20 mm. En plus des effets de l’hypoxie, une toxicité biochimique directe de la nicotine sur le développement du cerveau fœtal est rapportée dans plusieurs études chez l’animal.

Bien-être fœtal

Le tabagisme maternel retentit sur le bien-être fœtal global pendant la grossesse car il

entraîne chez le fœtus :

- Une hypoxie (manque d’oxygène) chronique ;

- Une diminution des mouvements fœtaux: l’exposition chronique au tabac in utero s’accompagne d’une diminution globale des mouvements fœtaux ;

- Un retentissement cardio-vasculaire : en réponse immédiate à l’inhalation maternelle de fumée de cigarette, se produisent une augmentation du rythme et du débit cardiaque ainsi qu’une vasoconstriction (fermeture des vaisseaux) ;

- Un retentissement respiratoire : le rythme des mouvements respiratoires fœtaux est

modifié à la suite de l’inhalation de la fumée d’une cigarette. Le tabagisme perturbe la croissance pulmonaire, entraîne une hyperréactivité bronchique et une augmentation de la perméabilité cellulaire aux antigènes.

Retentissement sur le nouveau-né

 

La cigarette entraîne des effets nocifs pour le bébé une fois né :

 

Mort subite du nourrisson

- Moins de dix cigarettes fumées par jour : le risque relatif de mort subite est de 1,8

- Plus de 10 cg par jour : risque relatif multiplié par (*) 3,7

- Si le père est également fumeur de plus de 20 cigarettes par jour : risque relatif*7,4

Autre pathologies :

- Infection ORL à répétition, inflammation bronchique et infection pulmonaire, asthme, tachycardie et hypertension artérielle,

- Retard intellectuel lié au retard de croissance dans l’utérus, troubles du comportement,

- Atteinte du système dentaire (asymétrie sur les incisives et les molaires),

- Coliques plus fréquentes chez le nourrisson.

Conséquences sur le poids:

C’est une étude conduite en Hollande. Parmi les 5342 femmes surveillées durant leur grossesse, 25 % ont continué à fumer. Les enfants, dont les mamans avaient poursuivi le tabac au deuxième et troisième trimestre de grossesse avaient un risque d’être obèse, à l’âge de quatre ans, augmenté de 61 % !!

Ceci augmente aussitôt le risque de rester obèse ultérieurement.

L’obésité serait lié non pas à une augmentation de la graisse de l’enfant pendant la grossesse mais au retard de croissance intra-utérin irréversible pendant la grossesse.

 

Pour se libérer de l’emprise du tabac, il faut savoir que le bénéfice du sevrage tabagique débute pour le bébé, dès les premières 24 h, avec la normalisation du taux de monoxyde de carbone ce qui permet de mieux l’oxygéner. Après 48 h, la vitesse de croissance du fœtus se normalise. Le sevrage tardif au 3eme trimestre est encore bénéfique sur le poids de l’enfant à naître et les complications obstétricales aiguës.

L’arrêt du tabac normalise rapidement les risques mentionnés ci-dessus.

La diminution du tabagisme durant la grossesse passe par une meilleure information des femmes et une aide efficace à l’arrêt du tabac (approche psychologique, traitement nicotinique de substitution).

Le traitement par des substituts nicotiniques n’a pas montré durant la grossesse un quelconque effet nocif sur le fœtus.

Le traitement pas substituts nicotiniques doit être débuté le plus tôt possible durant la grossesse dès lors que la thérapie cognitivo-comportementale et la prise en charge psychologique, proposées en première intention n’ont pas permis d’obtenir l’arrêt du tabac.

Il est nécessaire de personnaliser la substitution nicotinique

Enfin, l’administration de bupropion LP (Zyban R) et de la varénicline (Champix R) sont déconseillés durant la grossesse.

 

En pratique :

Si vous fumez vous aurez plus de mal à concevoir votre enfant et vous aurez plus de risque d’avoir une grossesse extra-utérine

 

Le tabac, c’est donc pour les effets les plus marquants sur le fœtus : plus d’avortements spontanés, d’accouchements prématurés, de retard de croissance mais aussi de mort fœtale.

Pour le nouveau-né, ils est constaté plus de mort subite du nourrisson, d’infections ORL ou respiratoires et un risque accru d’obésité

Il n’est jamais trop tard durant la grossesse pour arrêter de fumer même si l’idéal est de ne jamais fumer.

Durmus B et coll. : Parental smoking during pregnancy, early growth, and risk of obesity in preschool children: the Generation R Study. Am J Clin Nutr. 2011; 94: 164-71.

Cannabis et grossesse

Ayant soulevé les effets néfastes du tabac sur le fœtus, on ne peut passer sous silence les risques pour la santé du futur bébé lors de la consommation de cannabis.

Bien évidemment, évoquer le problème du cannabis durant la grossesse n’a pas de rapport avec l’alimentation. Toutefois, enceinte et consommatrice de cannabis, on peut se demander quels peuvent en être les effets sur le bébé ?

. Voici quelques éléments de réponses :

Il a été montré que la consommation régulière de THC, la molécule du cannabis, réduit le nombre de spermatozoïdes et augmente leur vélocité ce qui conduit à un épuisement rapide de leur stock d’énergie au bout de six heures or il faut en moyenne 24 h d’énergie à un spermatozoïde pour pouvoir prétendre être fécondant.

Très récemment, le travail conjoint d’une équipe médicale de l’Inserm (U29) de Marseille et d’une équipe hongroise a permis de montré que le cannabis modifie le réseau de connexion entre les neurones au sein de structures cérébrales telle que l’hippocampe. Cette modification a pour conséquence soit de déprimer l’activité neuronale ou, au contraire, selon le type de modification d’induire des décharges favorisant la survenue de crise d’épilepsie.

On voit donc que le progrès de la recherche actuelle pointe les dangers de telles substances sur le cerveau fœtal. Il est préférable  de s’abstenir de fumer toute substance durant la grossesse.

 

En pratique :

Le cannabis comme le tabac diminue les chances de concevoir facilement un enfant.

Il induit des modifications cérébrales avec un risque majoré soit d’épilepsie soit de ralentissement cérébral.

Sa consommation n’est pas recommandée durant la grossesse.

 

Obésité et grossesse

Ne commencez jamais un régime de vous-même lorsque vous êtes enceinte.

 

Statistiques

Selon l’enquête ObEpi 2003, le taux d’obésité, tous âges confondus, est passée de 8,2 % en 1997 à 9,6 % en 2000 et à 11,3 % en 2003, soit un taux d’accroissement d’environ 5 % par an. La proportion des personnes en surpoids ou obèses a progressé en 6 ans de 36,7 % à 41,6 %.

Les enquêtes Insee réalisées en 1980 et 1991  sur un échantillon représentatif de plus de 20 000 adultes ont permis de montrer que le surpoids, chez les femmes jeunes (20-29 ans), augmente de 8,0 à 11,5 % et de 1,4 à 2,1 % pour l’obésité. Le taux de femmes obèses varient de 18 à 38% aux Etats-Unis et se situe à 17% en France (étude réalisée dans l’Hérault).

 

Il importe de rappeler que la prise de poids excessive débute souvent au cours de la grossesse et persiste après la délivrance. On admet que la grossesse représente pour 20% des femmes l’occasion de développer un surpoids définitif. Le risque est d’autant plus important si :

-         un surpoids ou une obésité existait avant le début de la grossesse ou que des membres de votre famille ou vous-même avez vécu une situation similaire lors d’une précédente grossesse,

-         il existe une intoxication tabagique,

-         le sport est délaissé pour des raisons de goût ou en raisons de soucis de santé engendrés par le surpoids.

 

C’est pourquoi la prise de poids doit être régulée grâce à des conseils diététiques et encore plus si le surpoids était déjà présent avant le début de la grossesse. Cependant, cette période n’est pas la plus propice pour démarrer un régime amaigrissant. C’est avant la grossesse, avec l’aide d’un(e) diététicien(e), qu’il est recommandé de suivre un régime amaigrissant.

 

Néanmoins, si le surpoids est important, il peut être nécessaire de suivre des conseils diététiques car l’obésité majore les risques médicaux et obstétricaux : l’hypertension artérielle maternelle, la pré-éclampsie, le diabète gestationnel, la  mort fœtale in-utéro, l’augmentation de la fréquence des césariennes, la majoration du nombre d’accouchement instrumental ou de souffrance fœtale. Tous ces effets secondaires peuvent être éradiqués si le rapport entre poids et taille revient à la normale.

 

Les conséquences d’un surpoids se reportent également sur l’enfant :

-         macrosomie fœtale (augmentation du risque de 40 à 80%) donc plus fréquemment: dystocie des épaules, atteinte du plexus brachial, élévation de la mortalité néonatale (risque passant de 1,15  en cas de surcharge simple jusqu’à 3,4 en cas d’obésité vraie),

-         anomalies congénitales : majoration de risque de fermeture du tube neural (risque multiplié par 2), d’omphalocèle, de cardiopathie congénitale prématurité, risque d’excès pondéral pendant l’enfance, d’hypertension artérielle et de diabète à l’âge adulte.

 

L’apport énergétique sera généralement situé autour de 1800 à 2400 Calories par jour. Si l’obésité est importante, il pourra être inférieur, sous contrôle médical rigoureux, mais on évitera de descendre en dessous de 1600 Calories par jour afin d’éviter la cétogenèse (fabrication de corps cétoniques) dommageable pour le fœtus.

L’alimentation sera équilibrée et devra fournir tous les nutriments indispensables au développement de l’enfant. Si cela est impossible, certains suppléments pourront être prescrits par le médecin.

Le surpoids ou l’obésité ne dispense absolument pas de manger équilibré. Il ne faut pas croire que le surcroît de poids avec une forte proportion de graisse impose de raréfier  les apports des divers nutriments. Il est fortement souhaitable de pouvoir éradiquer tous les mauvais grignotages à forte teneur en matières grasses.

-         Les apports en calcium doivent être maintenus en  quantité mais en sélectionnant des produits à faible teneur en matière grasse (yaourt à 0%, fromage blanc à 0 ou 20%.

-         Viande et volaille peu grasses cuites au grill ou à l’huile d’olive. Le poisson peu gras est cuit à la vapeur ou au micro-onde ce qui préserve sa saveur et sera servi aromatisé avec du citron ou de la ciboulette. Le poisson est un plat de choix car, rappelons le, il apporte de bonnes matières grasses.

-         Les légumes crus ou cuits sont à l’honneur tant pour leurs faibles apports caloriques malgré un volume important que pour leurs richesses en vitamines.

-         Les féculents, légumes secs (200g) restent indispensables car ils sont la source d’énergie pour mener à bien cette grossesse.

-         Les apports en matière grasse sont réduits mais pas supprimés. Il est nécessaire d’apporter par jour au moins 5 g de beurre ainsi qu’une cuillère à soupe d’huile riche en oméga 3.

-         Les fruits apporteront des sucres pour l’énergie, nombre de vitamines et un grand plaisir gustatif. Aussi, il ne faut pas les oublier et en consommer deux à trois par jour.

-         Les sucres comme la confiture sont à prendre en petite quantité (1 petite cac de confiture) et il vaut mieux s’orienter vers des céréales comme le muesli ou les flocons d’avoines (3 cas).

En pratique :

Avoir un surpoids n’est pas une fatalité mais nécessite un encadrement de vos apports alimentaires par un médecin nutritionniste.

Les mauvaises matières grasses sont réduites au profit de celles qui sont essentielles (beurre) et riches en acides gras oméga 3.

Les apports calciques sont maintenus avec des aliments sans matières grasses, de même pour les protides.

Grossesse et diabète

C’est une complication importante de la grossesse qui peut survenir et engendrer des complications pour le bébé.

Quelques données

Douze centres d’accouchements français ont étudié en janvier 2000, pendant deux ans, l’évolution de femmes diabétiques de type 1 (diabète traité par injection d’insuline) ou de type 2 (encore appelé diabète gras et diabète traité par une médication orale). Le diabète gestationnel (diabète n’apparaissant que lorsque la grossesse est commencée) et les grossesses multiples étaient exclus de cette étude :

-         66,4 % présentaient un diabète de type 1 et 33,6 % étaient de type 2 ;

-         Le taux de complications se majore selon que l’hémoglobine-glyquée (mesure qui reflète le taux de sucre sur les mois qui précèdent le prélèvement) est maintenue en dessous ou dépasse le taux de 8 % :

             Taux :                                                    < 8 %              > 8 %

             Mortalité péri-natale                              4,4 %               9,2 % ;

             Malformations congénitales majeures 4,1 %                   8,3 % ;

             Accouchement prématuré                      38,2 %            57,6 %.

 

Ces résultats semblent comparables à ceux rapportés en France entre 1986 et 1988 lors d’une étude précédente. Les grossesses des femmes diabétiques, encore mal aidées et encadrées, se compliquent de forts taux de mortalité périnatale et de malformations congénitales majeures. Les attitudes semblent s’être peu modifiées sur le terrain.

Cela est d’autant plus important que la fréquence du diabète de type 2 augmente, l’âge de survenue diminue et que de plus en plus de femmes jeunes en âge de procréer vont être concernées.

En cas de grossesse programmée chez une diabétique de type 1, la mortalité périnatale diminue à 0,7 % (8,1 % si la grossesse n’est pas programmée). Le risque de mortalité péri-natale est multiplié par trois avec un taux d’hémoglobine-glyquée inférieur à 6,9 % et par huit si ce même taux dépasse les 10 % ; dans ce cas, le taux de malformations majeures est trois fois plus important.

En revanche, en cas de diabète de type 2, la surveillance doit être intense car malgré une programmation de la grossesse, le taux de mortalité reste à 5,7 % et le taux de malformations à 2,9 %. Ces différences sont liées à d’autres facteurs comme l’âge plus avancé des femmes diabétiques de type 2, l’hypertension artérielle et d’autres facteurs vasculaires fréquemment associés.

 

Diabète insulino-dépendant

Mener une grossesse est possible pour le majorité des femmes diabétiques. La bonne coordination des personnels soignants (diabétologues, obstétriciens, infirmières) est essentielles

Déjà diabétique insulino-dépendante avant la grossesse, il est toujours souhaitable que la grossesse programmée intervienne à un moment où la glycémie est bien équilibrée et que soient traitées, avant la grossesse, certaines complications du diabète telles que rétinopathie (atteinte oculaire) ou néphropathie (atteinte rénale) si elles existent.

Les hypoglycémies sont fréquentes au cours du 1er trimestre et les besoins en insuline augmentent dès la 17ème semaine d’aménorrhée. Ils diminueront brutalement d’environ 50% après l’accouchement pour revenir dans les deux jours qui suivent la délivrance aux besoins en insuline qui existaient avant le début de la grossesse.

Les objectifs sont une hémoglobine glyquée  (HbA1c) inférieure à 6,5% et des glycémies capillaires inférieures à 1g/l avant le repas et 1,4 g/l après le repas. Pour y parvenir, il est parfois nécessaire d’utiliser des pompes à insuline qui permettent un ajustement plus facile des doses d’insuline afin de régulariser au mieux les glycémies.

Quelques conseils :

-         Fractionner l’alimentation sur la journée, en 3 repas principaux et 3 collations, en veillant à bien répartir l’apport glucidique sur l’ensemble des différents repas.

-         Eviter plus que jamais la consommation d’aliments riches en sucres rapides (bonbons, boissons sucrées et sucreries), surtout en dehors des repas, afin de ne pas déséquilibrer la glycémie.

-         Respecter le régime du mieux possible et procéder à des auto-contrôles de la glycémie (6 fois par jour). La cétonurie sera également surveillée. Les complications pendant la grossesse, pour la mère et/ou l’enfant, sont plus fréquentes en cas de diabète : Une prise en charge par une équipe médicale est nécessaire.

Diabète non insulino-dépendant

Diabétique non insulino-dépendante avant la grossesse, il est indispensable d’instaurer une insulinothérapie afin d’obtenir le meilleur équilibre possible de la glycémie. Il est souhaitable que la grossesse ait été prévue, afin de prendre le temps d’être informée des modalités du traitement par insuline et des auto-contrôles de la glycémie. Les règles diététiques importantes à respecter sont les mêmes que dans le cadre du diabète insulino-dépendant. En cas d’obésité, il est nécessaire de ne pas prendre davantage de poids, compte tenu de l’effet secondaire de l’insuline qui majore la masse grasse.

Après la délivrance, l’insulinothérapie est interrompue et le traitement suivi avant la grossesse sera repris, à savoir un traitement diététique associé si nécessaire aux hypoglycémiants actifs par voie orale. Les hypoglycémiants sont une contre-indication à l’allaitement maternel.

Diabète gestationnel

Le diabète gestationnel est un trouble de la tolérance des sucres conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable pendant la grossesse.

Le diabète gestationnel apparait durant la seconde moitié de la grossesse.

Il survient généralement à partir de la 22 ème semaine de grossesse et ne concerne que 1,5 à 6 % des grossesses. 30 à 40 % des diabètes gestationnels surviennent chez des femmes n’ayant aucun facteur de risque. Le plus souvent, ce diabète disparaît après la grossesse mais il peut aussi persister. Si un diabète apparaît dès le premier trimestre, il existait vraisemblablement déjà auparavant, mais n’était pas connu. Ainsi, 15 à 20% des diabètes gestationnels sont des diabètes de type 2 méconnus. Traité immédiatement, les complications sont moins importantes que dans le cadre d’un diabète évoluant depuis plusieurs années.

Le dépistage est d’autant plus essentiel qu’un des facteurs de risque suivants est présent:

-         Ethnie : Asie, Antilles, Afrique du Nord

-         Antécédents familiaux au premier degré de diabète non insulino-dépendant

-         Présence d’un surpoids : IMC supérieur à 25 kg/m²

-         Âge supérieur à 40 ans

-         Existence durant la contraception orale d’un taux de sucre élevé ou d’un diabète gestationnel

-         Antécédents de macrosomie, de mort fœtale in utéro, d’enfants de poids élevé lors d’accouchements antérieurs, de malformations.

Les conséquences sont importantes :

-         risque de césarienne plus élevé, hypertension artérielle, d’éclampsie et un plus grand risque (10 à 60%) de développer un diabète définitif dans les vingt ans suivants ;

-         pour le bébé :

o       Décès in utéro plus fréquent en l’absence de traitement et pour des glycémies supérieures à 1,05 g/l.

o       Macrosomie compliquant 15 à 30% des grossesses avec diabète gestationnel. Les principales complications périnatales de la macrosomie sont les lésions dystociques de l’épaule, les lésions du plexus brachial et les césariennes.

o       Apparition ultérieure plus fréquente d’une obésité dans l’enfance puis d’un diabète de type 2.

 Un dépistage systématique du diabète gestationnel doit être effectué entre la 24 ème et la 28 eme semaine d’aménorrhée, ou plus tôt si vous présentez un terrain à risque.

 Ce dépistage est indispensable si:

  • vous avez plus de 35 ans
  • vous êtes en surpoids ou obèses
  • vous avez des frères, des soeurs ou des parents diabétiques
  • lors de votre précédente grossesse, vous avez eu un diabète
  • un de vos précédents enfants pesait plus de 4 kg à la naissance ou présentait un tour de tête trop élevé

Le dépistage consiste

En une prise de sang dès la première consultation pour mesurer, à jeun depuis 12 h, votre taux de sucre:

  • si le taux est au-dessus de 1, 26 g, il s’agit d’un diabète qui existait avant la grossesse, un taux supérieur à 2 g est retenu si vous n’êtes pas à jeun.
  • si le taux est compris entre 0,92 g/l et 1, 25 g/l, le diagnostic de diabète gestationnel est affirmé.
Au second trimestre de grossesse, entre 24 et 28 semaines, si  la glycémie était normale en début de grossesse ou si elle n’a pas été réalisée, le test HGPO 75 g  doit être réalisé. Cela consiste, en étant à jeun depuis 12 h, à absorber au laboratoire de prise de sang 75 g de sucre et à mesurer l’évolution de votre taux de sucre à jeun puis 1 h et 2 h après l’absorption. Prévoyez donc du temps et un bon livre!
Le diabète gestationnel est affirmé si une des trois mesures est anormales:
  • Glycémie à jeun supérieure à 0,92 g/l ou 5,1 mmol/l
  • Glycémie à 1 h  supérieure à 1,80 g/l ou 10 mmol/l
  • Glycémie à 2 h supérieure à 1,53 ou 8,5 mmol/l
Au troisième trimestre si le bilan n’a pas été réalisé auparavant, une glycémie à jeun doit être réalisée.
Traitement du diabète gestationnel ?

Le but du traitement est de normaliser la glycémie : pour ce faire, on met en œuvre un apport alimentaire équilibré, modérément hypo-énergétique (réduction de 25 kcal/kg) de 1800 à 2000 kcal, mais toujours supérieur à 1600 kcal même si vous êtes obèse. Cet apport est réparti en 6 prises alimentaires par jour. La glycémie est surveillée par des glycémies capillaires répertoriées dans un carnet d’autosurveillance et qui doivent être répétées au mieux six fois par jour, en période pré et postprandiale. L’objectif est d’obtenir une glycémie inférieure à 1 g/l, voire 0,95 g par litre avant le repas et inférieures à 1,40 g/l 2 h après le repas.

Les moyens thérapeutiques comportent des mesures diététiques mais aussi l’activité physique et au besoin l’insulinothérapie. Le suivi par un(e) diététicien(ne) et un(e) endocrinologue est essentiel.

Le régime comporte un apport protidique normal, la restriction des apports en sucres rapides (voir paragraphe traitant des glucides), un apport faible en hydrate de carbone (180 à 200 gr/j). Un régime trop restrictif, bien que favorable sur les chiffres glycémiques, serait responsable de la production de corps cétoniques qui seraient délétères pour le développement intellectuel de l’enfant.

Les sucres dits rapides ou simples (bonbons, pâtisseries, confitures, corn flakes, jus de fruit, etc) seront évités au profit de sucres d’assimilation plus lente (pâtes, riz, semoules, maïs, légumes secs ou pommes de terres) surtout lorsqu’ils sont consommés avec des légumes verts et entiers pour être mâchés et assimilés plus lentement. L’assimilation des sucres rapides est freinée lorsqu’ils sont pris en cours de repas. De même le petit-déjeuner sera hypoglucidique car c’est la période maximale de l’insulinorésistance ce qui engendre une forte augmentation de la glycémie. On peut, par exemple, remplacer le pain blanc par du pain complet ou des céréales comme le muesli.

L’évaluation des mesures hygiéno-diététiques se fait après 8 à 10 j par la lecture des autocontrôles glycémiques. Efficace (70 à 80 % des cas) les mesures sont poursuivies ainsi que le suivi bimensuel. Dans le cas contraire, il est préférable d’être hospitalisée pour instaurer l’insulinothérapie qui sera arrêtée après la délivrance. En plus du suivi médical habituel, un suivi par un diabétologue jusqu’au terme de la grossesse et souvent après l’accouchement est nécessaire.

Le nouveau-né est particulièrement surveillé à la naissance afin de dépister une hypoglycémie. Le bilan sera plus important si le bébé présente une macrosomie.

Une surveillance par un test de charge (HGPO de 75 g de glucose) 3 mois après la grossesse est indispensable afin de confirmer la régression du diabète si la glycémie est inférieure à 1,40 g/l ou la persistance du diabète si la glycémie reste supérieure à 2 g/l (20 à 30%) surtout en cas d’obésité, de prise de poids trop élevé pendant le grossesse ou d’âge > 35 ans. Entre ces deux valeurs, on parle d’intolérance au glucose et le risque de voir se développer un diabète dans les 10 ans qui suivent un diabète gestationnel est de 50 %. Le dépistage sera répété annuellement si besoin.

La surveillance obstétricale. Elle a pour buts de dépister les anomalies fœtales et de déterminer le moment le plus propice à la délivrance. La surveillance médicale est plus ou moins intense selon l’équilibre glycémique. Elle comporte une échographie toutes les 4 à 6 semaines afin d’apprécier la croissance du fœtus et la quantité de liquide amniotique, et une surveillance plus rapprochée en fin de grossesse.

 En pratique :

En cas de diabète, la grossesse est grevée de surmortalité, d’accouchement prématuré et de malformations surtout s’il s’agit d’un diabète non insulino-dépendant.

Programmez votre grossesse, réduisez les facteurs de risques s’ils existent comme le surpoids.

Multipliez les contrôles glycémiques (6 fois par jour, avant et après les repas) et optimisez les apports alimentaires en réduisant les sucres simples.

Le dépistage du diabète gestationnel est primordial entre la 24 et la 28eme semaine d’aménorrhée. les valeurs seuils respectivement à jeun et 2 h après 75 g de glucose : 0,95 et 1,55 g/l.

Selon le cas l’insulinothérapie est débutée, poursuivie ou prend le relais d’un traitement oral.

Son suivi fait intervenir de multiples professionnels de santé afin de mieux encadrer ces grossesses pouvant être à risque.

 

 

Grossesse chez l’adolescente.

Quelques chiffres :

 

Si le nombre de grossesses chez les adolescentes a diminué, le recours à l’interruption volontaire de grossesse (IVG) se maintient (14 pour 1000 grossesses en 1990 et 14,6/1000 en 2004) (source DREES Octobre 2004). Les demandes d’IVG sont d’autant plus nombreuses que l’adolescente est jeune (50%) (3 % des avortements).

Le taux de grossesses chez les adolescentes est de 24 grossesses pour 1000 adolescentes de 10 à 18 ans.

Aspect social

Le souci posé par ses grossesses tient, dans les pays industrialisés, au contexte social : mauvaises conditions économiques et sociales, manque de soutien affectif et fréquemment une absence de suivi lorsque vous la grossesse n’est pas reconnue. C’est dire l’importance de l’accompagnement psychosocial durant la grossesse afin de favoriser le meilleur accueil possible du bébé.

Un certain nombre de facteurs, lorsqu’ils sont présents, ne sont que peu ou pas modifiables : le très jeune âge, la possible précarité, le niveau éducatif, le soutien familial ou social parfois défaillant.

Par contre, une aide peut être apportée sur certains facteurs : le suivi de la grossesse afin de ne pas la vivre de manière isolée, la consommation de substances toxiques pour le fœtus (tabac, alcool, toxicomanie légère ou intense), les infections génitales souvent transmises par voies sexuelles et enfin les carences nutritionnelles ainsi que l’obsession de la minceur ou au moins de ne pas prendre de poids.

Conséquences médicales et conseils de prévention

 

Etant encore en cours de croissance, il faut assurer à la fois ses besoins énergétiques, qui sont d’autant plus élevés que la croissance n’est pas achevée, et ceux liés au développement du bébé. Les conséquences sont fréquemment des enfants de petits poids et une augmentation  de la prématurité.

Les déficits nutritionnels, avec amaigrissement, sont souvent plus fréquents du fait de vomissements en début de grossesse. A l’inverse dans un cas sur cinq, on assiste à des prises de poids excessives pouvant aboutir à une obésité définitive par suite d’un apport glucidique trop important.

Anémie et carence en fer sont très fréquentes chez l’adolescente enceinte du fait des règles souvent abondantes et parfois anarchiques qui précédaient la grossesse (31.4% des adolescentes avaient une anémie avant l’accouchement): une supplémentation en fer est donc recommandée, outre la supplémentation habituelle en vitamine D.

 De même, le risque de carence en acide folique étant élevé chez la jeune fille enceinte, il est justifié de supplémenter également en folates en plus d’une alimentation équilibrée incluant suffisamment de crudités.

En ce qui concerne l’apport calcique, il est primordial. Il doit être élevé (environ 1600 mg par jour) et ne devra pas être inférieur à 1200 mg par jour de façon à préserver le calcium de vos os. Cet apport calcique sera assuré par la consommation de 4 portions de laitage par jour  ou bien 3 portions de laitage (lait, yaourt, fromage) associées à 1 portion de légumes frais et un fruit. En outre, un apport calcique correct contribue à prévenir l’apparition de l’hypertension artérielle, plus élevée chez l’adolescente que chez les femmes enceintes plus âgées. Un apport médicamenteux peut être proposé si les apports restent insuffisants.

Enfin, pour limiter les risques d’hypotrophie fœtale et de prématurité, il importe de prendre suffisamment de poids (environ 15 à 16 kilos), ce qui n’est pas toujours facile à faire accepter surtout chez une adolescente naturellement attachée au maintien de sa silhouette. Pour se rassurer, sachez que le corps n’ayant pas fini de grandir, tout le poids normalement pris pendant la grossesse sera rapidement perdu car ce qui restera après l’accouchement sera utilisé pour poursuivre votre croissance. L’important est de se consacrer à la croissance du bébé.

 

En pratique :

La grossesse pour vous adolescente est un beau projet, courageux. Vous devez être accompagnée tant sur le plan psychologique que sur le plan nutritionnel afin de prévenir hypotrophie et prématurité de votre bébé.

La prise de poids nécessaire est souvent plus importante que la moyenne afin de suppléer à votre propre croissance et celle de votre bébé.

La ligne : n’ayez crainte vous la retrouverez même si vous augmentez de façon équilibrée vos apports : plus de calcium, de protides, de sucres lents, de légumes et de fruits pour leurs fibres et vitamines essentielles pour vous deux qui êtes en croissance.

 

Grossesse multiple

 Si celles-ci sont rares de l’ordre de 1 à 2 %, le risque de prématurité est cependant élevé et nécessite un suivi médical particulier puisque 55 % des naissances multiples concernent des bébés de faibles poids à la naissance c’est-à-dire de moins de 2500 g pour des durées de grossesse plus courtes :

- 36 semaines pour des jumeaux pesant en moyenne 2500 g,

- 33 semaines pour des triplets pesant en moyenne 1800 g ,

- 31 semaines pour des quadruplets pesant en moyenne 1400 g.

L’apport nutritionnel est important mais n’est pas à multiplier par deux. En cas de jumeaux, la prise de poids doit approcher :

- 9 kg à 20 semaines de grossesse,

- 14 kg à 28 semaines de grossesse,

- 18 kg à 36 semaines de grossesse.

 Les apports doivent être majorés d’environ dix à quinze pour cent par rapport à une grossesse simple.

Les apports en calcium doivent être augmentés jusqu’à cinq portions par jour.

L’apport en fer doit être recherché par la consommation de  viande d’œufs et de légumes.

Les acides gras essentiels doivent être apportés en bonne quantité avec les huiles adaptés et les poissons gras.

La compression de l’estomac impose des repas fractionnés et pris en petites quantités.

 

En pratique :

 

Contractions et accouchement précoce sont malheureusement plus fréquents nécessitant surveillance et repos.

 

Les apports sont majorés pour nourrir trois individus alors augmentez d’une unité les prises de laitage et fruits, les proportions de protides d’environ 12 g par jour soit plus de 100 g de viande en plus par exemple.

 

Pour cela, fractionnez vos repas (6/J) car le volume utérin comprime souvent l’estomac qui ne peut ingérer que de faibles volumes.

 

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