Tabac et grossesse.

Bien que cela ne concerne pas directement l‘alimentation chez la femme enceinte, il est indéniablement prouvé que la consommation de tabac nuit au développement fœtal. Le tabac réduit l’appétit donc agit sur la qualité de l’alimentation et celle du bébé.  Ses conséquences sont nombreuses tant avant la conception que pendant la grossesse mais aussi sur l’état de santé ultérieur de l’enfant et notamment sur son poids. Cette relation avec la poids de l’enfant est récente et détaillée dans cet article.

En fumant une cigarette, 4000 particules toxiques dont certaines sont cancérigènes sont inhalées. Le monoxyde de carbone inhalé se fixe 200 fois plus facilement que l’oxygène sur l’hémoglobine. En conséquence, le fœtus est privé d’une importante quantité d’oxygène nécessaire à son développement.

 

Le test de Fagerström permet d’évaluer le degré de dépendance envers le tabac (Annexe 19). Si vous êtres fumeuse, n’hésitez pas à vous tester et à en parler à votre médecin ou bien à consulter dans un centre référencé pour le sevrage tabagique.

Quelques chiffres.

 

Quelques statistiques pour inciter à stopper le tabac pour votre bien-être et celui du bébé :

- Actuellement en France, 50 % des femmes sont fumeuses et la consommation de tabac chez les femmes a augmenté de 17 % en 1972 à 39 % en 1995. On estime qu’en 2025, il y aura autant de décès par cancer du poumon que par cancer du sein.

- Une autre enquête , réalisée en 2003, montre que :

o vous êtes 37 % à fumer avant la grossesse ;

o 17 % fument au premier trimestre de la grossesse,

o 15 % au deuxième et 14 % au troisième.

- Dans cette enquête, 63 % des femmes fumeuses avaient donc arrêté leur consommation de tabac du fait de la grossesse, dont 85 % au tout début, 10 % au deuxième trimestre et 5 % au troisième de la grossesse. 29 % des femmes ont dit n’avoir reçu aucune information sur l’influence néfaste du tabac. Dans une autre enquête, 15% des femmes enceintes ont continué à fumer jusqu’à la fine de leur grossesse.

- Deux ans après l’accouchement, le taux de tabagisme était revenu à 20,5 %. Le taux d’arrêt du tabagisme était plus élevé si le score est bas au test de dépendance de Fagerström.

- La mesure du monoxyde de carbone (CO) dans l’air expiré montrait des taux de CO entre 6 et 11 ppm signifiant l’existence d’un tabagisme passif dans 13% des cas et de 11 ppm dans 34 % des cas signifiant un tabagisme actif. Des études montrent que plus le taux de CO dans l’air expiré est important pour la maman et pour le papa plus le retentissement fœtal est important avec un gestation plus courte, un périmètre crânien et un poids à la naissance du nouveau né plus bas. Cette mesure du taux de monoxyde de carbone permet de cibler les patientes les plus à risque.

- Par ailleurs deux enquêtes ont montré que le mode déclaratif seul sous-estimait de 20% le nombre de femmes fumeuses et de 50% le nombre de cigarettes fumées.

Les principaux constituants du tabac passent la barrière placentaire et peuvent atteindre le fœtus. Ainsi, le taux maternel de carboxyhémoglobine (hémoglobine porteuse de monoxyde de carbone plutôt que d’oxygène) varie de 5 à 15 % pour une consommation de 20 cigarettes par jour et celui du fœtus est égal à 1,8 fois celui de la mère.

Effets du tabagisme.

 

Effet pré-conceptionel :

 

Diminution de la fertilité et augmentation de la durée de conception d’autant plus majorée que le père est également fumeur.

Grossesse extra-utérine :

Les pics de nicotine entraînent des anomalies de la contractilité tubaire, un ralentissement des battements ciliaires des cellules des trompes utérines retardant la progression de l’œuf et favorisant sa nidation ectopique c’est à dire en dehors de la cavité utérine, une altération de l’adhésion de l’ovocyte au pavillon de la trompe.

Ce risque de grossesse extra-utérine varie en fonction du nombre de cigarettes :

Moins de dix cigarettes par jour = risque x 1,5

Plus de vingt cigarettes par jour = risque x 3

Plus de trente cigarettes par jour = risque x 5

On peut retenir le chiffre de 35% des grossesses extra-utérines qui seraient attribuables à la cigarette.

Le risque rejoint celui de la population générale si l’intoxication cesse un mois avant la conception.

Retentissement sur le déroulement de la grossesse :

Les effets sont nombreux :

- Avortements spontanés dus à la mauvaise qualité de l’endomètre pour la nidation, à la diminution du flux sanguin. Risque relatif de 1, 5 à 3.

- Accouchement prématuré par rupture prématurée des membranes: risque relatif*2

- Placenta bas inséré par hypoxémie et/ou altération de l’endomètre : Risque*2 à 3

- Hématome rétroplacentaire (H. R. P.) qui est un saignement se produisant entre le placenta et la paroi de l’utérus. Un saignement trop important risque de rompre les échanges vasculaires entre le placenta et votre utérus : Risque x 3 ; on estime que 5 à 25 % des H. R. P. sont attribuables au tabac. L’anoxie (le manque d’oxygène) périphérique explique la plus grande fréquence des décollements marginaux des placentas normalement insérés des femmes fumeuses.

- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) harmonieux est apprécié à 11,7% lors d’une étude française mesurant le monoxyde de carbone expiré chez les femmes enceintes fumeuses. Ceci permet de relier la perte de poids du bébé selon le taux de CO (monoxyde de carbone) expiré lui-même proportionnel à l’importance du tabagisme :

Effet du tabagisme en moyenne : – 200 g.

Tabagisme supérieur à 20 cigarettes par jour : – 458 g

- Mort fœtale : 11 % de mort fœtale in utéro sont dues au tabac. La stimulation permanente des récepteurs cérébraux à la nicotine impliqués dans le contrôle de la respiration et du sommeil d’une part, une cardiomyopathie (altération du muscle cardiaque) d’autre part, pourraient exposer le fœtus au risque de mort subite in utero.

Développement cérébral

La réduction du périmètre crânien à la naissance est associée de manière statistiquement significative au tabagisme maternel, avec une relation dose-effet. Cette réduction laisse craindre un développement cérébral anténatal insuffisant, notamment lorsque la réduction est supérieure ou égale à 15-20 mm. En plus des effets de l’hypoxie, une toxicité biochimique directe de la nicotine sur le développement du cerveau fœtal est rapportée dans plusieurs études chez l’animal.

Bien-être fœtal

Le tabagisme maternel retentit sur le bien-être fœtal global pendant la grossesse car il

entraîne chez le fœtus :

- Une hypoxie (manque d’oxygène) chronique ;

- Une diminution des mouvements fœtaux: l’exposition chronique au tabac in utero s’accompagne d’une diminution globale des mouvements fœtaux ;

- Un retentissement cardio-vasculaire : en réponse immédiate à l’inhalation maternelle de fumée de cigarette, se produisent une augmentation du rythme et du débit cardiaque ainsi qu’une vasoconstriction (fermeture des vaisseaux) ;

- Un retentissement respiratoire : le rythme des mouvements respiratoires fœtaux est

modifié à la suite de l’inhalation de la fumée d’une cigarette. Le tabagisme perturbe la croissance pulmonaire, entraîne une hyperréactivité bronchique et une augmentation de la perméabilité cellulaire aux antigènes.

Retentissement sur le nouveau-né

 

La cigarette entraîne des effets nocifs pour le bébé une fois né :

 

Mort subite du nourrisson

- Moins de dix cigarettes fumées par jour : le risque relatif de mort subite est de 1,8

- Plus de 10 cg par jour : risque relatif multiplié par (*) 3,7

- Si le père est également fumeur de plus de 20 cigarettes par jour : risque relatif*7,4

Autre pathologies :

- Infection ORL à répétition, inflammation bronchique et infection pulmonaire, asthme, tachycardie et hypertension artérielle,

- Retard intellectuel lié au retard de croissance dans l’utérus, troubles du comportement,

- Atteinte du système dentaire (asymétrie sur les incisives et les molaires),

- Coliques plus fréquentes chez le nourrisson.

Conséquences sur le poids:

C’est une étude conduite en Hollande. Parmi les 5342 femmes surveillées durant leur grossesse, 25 % ont continué à fumer. Les enfants, dont les mamans avaient poursuivi le tabac au deuxième et troisième trimestre de grossesse avaient un risque d’être obèse, à l’âge de quatre ans, augmenté de 61 % !!

Ceci augmente aussitôt le risque de rester obèse ultérieurement.

L’obésité serait lié non pas à une augmentation de la graisse de l’enfant pendant la grossesse mais au retard de croissance intra-utérin irréversible pendant la grossesse.

 

Pour se libérer de l’emprise du tabac, il faut savoir que le bénéfice du sevrage tabagique débute pour le bébé, dès les premières 24 h, avec la normalisation du taux de monoxyde de carbone ce qui permet de mieux l’oxygéner. Après 48 h, la vitesse de croissance du fœtus se normalise. Le sevrage tardif au 3eme trimestre est encore bénéfique sur le poids de l’enfant à naître et les complications obstétricales aiguës.

L’arrêt du tabac normalise rapidement les risques mentionnés ci-dessus.

La diminution du tabagisme durant la grossesse passe par une meilleure information des femmes et une aide efficace à l’arrêt du tabac (approche psychologique, traitement nicotinique de substitution).

Le traitement par des substituts nicotiniques n’a pas montré durant la grossesse un quelconque effet nocif sur le fœtus.

Le traitement pas substituts nicotiniques doit être débuté le plus tôt possible durant la grossesse dès lors que la thérapie cognitivo-comportementale et la prise en charge psychologique, proposées en première intention n’ont pas permis d’obtenir l’arrêt du tabac.

Il est nécessaire de personnaliser la substitution nicotinique

Enfin, l’administration de bupropion LP (Zyban R) et de la varénicline (Champix R) sont déconseillés durant la grossesse.

 

En pratique :

Si vous fumez vous aurez plus de mal à concevoir votre enfant et vous aurez plus de risque d’avoir une grossesse extra-utérine

 

Le tabac, c’est donc pour les effets les plus marquants sur le fœtus : plus d’avortements spontanés, d’accouchements prématurés, de retard de croissance mais aussi de mort fœtale.

Pour le nouveau-né, ils est constaté plus de mort subite du nourrisson, d’infections ORL ou respiratoires et un risque accru d’obésité

Il n’est jamais trop tard durant la grossesse pour arrêter de fumer même si l’idéal est de ne jamais fumer.

Durmus B et coll. : Parental smoking during pregnancy, early growth, and risk of obesity in preschool children: the Generation R Study. Am J Clin Nutr. 2011; 94: 164-71.

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